胰岛素降糖原理是什么？

一：糖尿病与胰岛素治疗

① 糖尿病的定义与分型

糖尿病：由于胰岛素分泌和（或）作用的缺陷（disfigurement） 所引起的一组内分泌代谢病。其共同特征是慢性高血糖状态及其所引起的各种慢性并发症。

糖尿病症状：

多尿： 尿糖增加，渗透性利尿；

口干多饮：体内相对脱水；

多食： 胰岛素相对缺乏，无法利用糖，能量相对不足，摄食中枢亢进；

体重下降：血糖逐渐升高，无法利用糖，身体消耗脂肪及蛋白质供能；

以并发症起病：肢端麻木、视朦、皮肤瘙痒、感染等；

最多见的症状：没有症状！体检发现

糖尿病分型：2型糖尿病约90%， 1型糖尿病约5%，妊娠糖尿病，其它特殊类型糖尿病。

②糖尿病诊断 

糖尿病的诊断：

（1）糖尿病症状＋随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

（2）或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

（3）或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

注： 

a. 任意：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间；

b. 空腹：至少8小时内无任何热量的摄入；      

c. OGTT：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于250ml水后5分钟内喝   完，以第一口计时；

d.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g;

e.在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测；

③胰岛素降糖基本原理

胰岛素是唯一直接降血糖的激素；

胰岛素为葡萄糖依赖式分泌；

胰岛素是钥匙，靶器官细胞上的胰岛素受体是锁头；*血管里血糖，胰腺受刺激释放胰岛素，胰岛素促进血糖进入各体细胞利用。

1型糖尿病是胰岛素绝对缺乏，钥匙不足，补充胰岛素，立即起效降糖，对胰岛素敏感；

2型糖尿病是胰岛素不敏感，'锁头生锈'，一把钥匙打不开，需要很多把钥匙撬开才能'开锁'降糖，即胰岛素抵抗后代偿性高胰岛素血症。

④胰岛素生理过程——分泌时相

第一时相：快速分泌相原已储存的大量释放

第二时相：延迟分泌相

迅速生产释放入血，快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右

2型糖尿病患者分泌特点：

①第一时相缺失，总的峰值低而不足以压制血糖；②高峰延迟甚至餐后3小时之后，可出现下一餐前低血糖。

基础分泌：约24U/天（成人）    控制空腹血糖

餐时分泌：24-26U/天（成人）   控制餐后血糖

每天胰岛素总量：约1U/kg/d

低血糖时（血糖＜1.7mmol/L）停止分泌

内源胰岛素先进入肝脏代谢，肝肾各代谢一半，肝肾功能不全者易使胰岛素蓄积，易发生低血糖。

胰岛素半衰期

内源胰岛素：5分钟

静脉注射外源胰岛素：20分钟不等

应给予胰岛素治疗：① 急性并发症或严重慢性并发症；② 应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）；③ 严重合并症，肝肾功能不全；④ 妊娠期间。

以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：① 新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L；② 在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0％）的患者；③ 病程中出现无确切诱因的体重下降。

早期使用胰岛素治疗意义：尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。

按来源分类

动物胰岛素：中国万邦胰岛素 

人胰岛素、人胰岛素类似物

按生产厂家分类

丹麦诺和诺德公司：诺和锐、诺和灵R、诺和灵N、地特胰岛素等；

美国礼来公司：优泌林R、优泌乐25、优泌乐50、优泌林70/30等；

中国通化东宝：甘舒霖30R、甘舒霖50R、甘舒霖N；

法国赛诺菲－安万特：甘精胰岛素（预填充）[J]；

中国甘李公司：重组甘精胰岛素；

中国万邦公司：胰岛素注射液、低精蛋白锌胰岛素、精蛋白锌胰岛素30R。

注：1.胰岛素笔芯需放在相应公司的胰岛素笔，笔可以换用同家公司的笔芯，终身维修，而特充、预填充是笔芯与笔一体化，用完笔芯即丢弃买新的。

2.含有中效胰岛素成分的为白色混浊，其他为清澈透明。如为预混胰岛素因含有短+中效，为部分白色混浊，部分透明，用前摇匀。

胰岛素泵模拟胰腺分泌胰岛素的生理模式，为最省最安全的模式。

目前可放入泵的胰岛素为门冬胰岛素（诺和锐），重组人胰岛素注射液（优泌林R）[开医嘱包括长期医嘱+药水+血糖表（基础率写在备注）]，血糖表要逐行保存！开完医嘱请先自己审查！

第一步设定血糖控制目标

简单记忆：4.4 - 6 - 8 - 10 – 12      宽松目标餐后可放宽至13.9mmol/L

严格标准：精细手术如眼科、整形美容手术、年轻病程短无并发症患者

一般标准：大多数糖尿病患者；择期手术者；

宽松标准：老年人、并发症多、应激情况、预期寿命短的患者

未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算

根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：

1型糖尿病：一日总量(U)＝体重(kg)×(0.4～0.5U)

2型糖尿病：一日总量(U)＝体重(kg)×(0.5～1.0U

举例1：新诊断2型糖尿病，体型正常，体重60kg，选择0.5u/kg·日

则一日所需胰岛素总量为 0.5X60＝30U/日

其中基础率为15U/24h≈0.6U/h

餐时为15U分为三餐，即早5U-中5U-晚5U 三餐前 ih

举例2：患者原使用三餐前优泌林R10U-8U-10U，睡前来得时8U，糖化血红蛋白9%，血糖控制不佳，需要改胰岛素泵。

一日总量为10+8+10+8＝36Ux100%＝36U

其中基础率为18U/24h≈0.8U/h

餐时为18U分为三餐，即早6U-中6U-晚6U 三餐前 ih

注：因糖尿病患者对胰岛素敏感性个体差异非常大，应小量起步，小量调整，3-5天降到目标值即可，宁高勿低，严防低血糖。

原则：

一、先控制到宽松，再到一般，必要时再到严格标准。

二、宁高勿低，低血糖的处理 双15原则

三、先压空腹血糖（基础）再压餐后血糖（'水涨船高'理论）

四、空腹高血糖三种情况及对策   监测夜间22点-0点-3点-6点血糖

 血糖一直高        对策：调整胰岛素用量，基础胰岛素要足量，并压好晚餐后血糖；

 夜间有低血糖后反跳性高血糖（somogyi现象）        对策：胰岛素减量，不要低血糖；

 上半夜血糖好，3-6点血糖升高（黎明现象）；对策：提前打早餐前胰岛素、改用中效/长效胰岛素、使用胰岛素增敏剂如二甲双胍等等。

指南推荐方法：

胰岛素敏感系数X  ：根据全天胰岛素用量计算，表示每1单位胰岛素能降低的血糖(mmol/L)值。

可通过1800/1500原则：速效胰岛素用1800，短效胰岛素用1500。

胰岛素敏感系数x(mmol/L/U)＝(1800或1500)/(每日胰岛素总量×18)

要调整的校正大剂量＝(实测血糖－目标血糖)/胰岛素敏感系数

临床经验（简单方法）：糖尿病患者外源性胰岛素需要量为24-50U/日。

1、如患者≥50U，提示胰岛素抵抗。建议三短一中/长强化治疗。

方法：①长效胰岛素＝基础率×24h              餐时胰岛素等量代换

            ②中效胰岛素＝基础率×8~10h          餐时=泵餐时+基础率X4-6h

2、如24-50U/日，可改为两针预混或基础胰岛素+口服药（一针一药原则）

改预混胰岛素：预混胰岛素即短+中效胰岛素，先看患者以基础胰岛素需要量多则选择中效比例大的预混如优泌乐25，若患者需要餐时胰岛素较多则选择短效比例大的预混胰岛素如优泌乐50。

举例：患者胰岛素泵为基础率0.8U/h,三餐前6-6-6U。基础胰岛素为0.8U×24h=17.2U，餐时胰岛素为6×3=18U，建议用优泌乐50。

早餐前为早餐+中餐+基础胰岛素?＝6+6+0.8×12≈22U

晚餐前为晚餐+基础胰岛素?＝6+0.8×12≈16U

根据血糖增减胰岛素量，若不宜增减量，若餐后升高，加阿卡波糖，若空腹升高，加二甲双胍。（预混胰岛素类似物必要时酌情可每日打三针）。

换基础胰岛素+口服药（一针一药）

基础胰岛素为基础率×24h，口服药选择阿卡波糖、磺脲类、DDP-4抑制剂、二甲双胍等药物皆可。

1）控制餐后为主的：磺脲类、糖苷酶类、 DDP-4抑制剂等；

2）控制空腹为主的：二甲双胍、噻唑烷二酮类。

肥胖首选二甲双胍、控制餐后首选糖苷类，消瘦首选磺脲类、为了多重获益首选二甲双胍、  DDP-4抑制剂。

3、若胰岛素总量＜24U，可选择基础胰岛素补充治疗或一到两种口服药联合治疗。

如果消瘦、围手术首选胰岛素，除此之外，一般选择降空腹或降餐时的口服药，二甲双胍在没有禁忌症时始终都是首选！！！

新诊断患者糖化≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L，或者患者已使用2种以上口服药，或已联用胰岛素治疗，糖化血红蛋白仍不达标（＜7%），可启用胰岛素泵治疗。

2.根据患者个体化选择血糖控制目标，计算一日所需胰岛素总量，平分并计算基础率及餐时胰岛素量，开医嘱包括长嘱模板、笔芯及血糖表。

3.根据患者个体化调整胰岛素量，宁高勿低，3-5天达标，注意防治低血糖。

4.根据血糖情况及胰岛素总量选择4-3-2-1针胰岛素和或口服药。注意应根据患者的个体情况如年龄、作息规律、并发症有无、合并症等等，兼顾有效性、安全性、方便性原则。